Etude medico-legale sur les assurances sur la vie / par A.S. Taylor et Ambroise Tardieu.

  • Tardieu Ambroise, 1818-1879.
Date:
1866
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Credit: Etude medico-legale sur les assurances sur la vie / par A.S. Taylor et Ambroise Tardieu. Source: Wellcome Collection.

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    2^ ^- TAVLOU KT \. TAllUIEf. tudes, sobres ou non, le genre do vie régulier ou non, leul do sani,'^ -habituel el la consliluLion do M., la santé et la constitution de ses pere et mère, de ses Irères et sœurs? Veuillez bien'indiquer ce aue vous avez ainsi connu. 2 Quel ûge paraît avoir M.? 3» Quelle est son apparence extérieure? Son teint? Sa stature^' Sa taille? Sa complexion? Son embonpoint? 4° Quels sont la forme et le développement de la poitrineQuel est 1 état des poumons? Quel est l'état du cœur? Les fonctions de ces organes (la respiration et la circulation) sont-elles normales régu- lières ou laissent-elles à désirer? ' M. a-t-il une hernie? Cette hernie est-elle réductible ou non réductible, en totalité ou en partie? Se maintient-elle facilement réduite ? 6° M. est-il exposé à quelque maladie héréditaire ou prédisposé à d'autres maladies, telles, par exemple, que celles des viscères de l'abdomen, ou à des infirmités ? 7° Pouvez-vous, en conséquence, certifier que M. jouit d'une constitution saine et d'un état de santé qui permettent, sans crainte fondée, de placer un capital sur sa vie? L'assurance proposée sur sa tête peut-elle donc être acceptée par la Compagnie? Observations particulières ('!). Signature du docteur. LE PHÉNIX ESPAGNOL (mADRID ET PARIs). Rapport confidentiel à joindre aux propositions d'assurance en cas de mort. Quels sont les nom, prénoms et domicile de la personne sur la tête de laquelle l'assurance repose? Quelle est sa profession actuelle? En a-t-elle exercé une autre? Laquelle ? Ses père et mère sont-ils vivants? Quel âge ont-ils? S'ils n'exis- tent plus, à quel âge sont-ils morts? Par suite de quelle maladie? Les membres de la famille de M. sont-ils sujets à quelques mala- dies organiques, à la phthisie, aux écroueiles, à l'aliénation, etc.? M. est-il sobre? Quelles sont ses habitudes hygiéniques? Est-il habituellement en bonne santé? Est-il célibataire, marié ou veuf? A-t-il des enfants ? (Si c'est une femme, combien a-t-elle eu d'enfants?) (1) Le docteur doit, scion les circonstances, ou consigner ici les obser- vations qui peuvent éclairer l'administration sur l'appréciation du risque, ou déclarer qu'il n'a pas d'observations particulières à faire.